PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks adalah keadaan terdapat udara bebas di dalam rongga pleura. Pneumotoraks merupakan keadaan kegawatan yang bisa menyebabkan kematian. Penanggulangannya sangat sederhana dan hasilnya sangat memuaskan. Ada beberapa macam pneumotoraks, yaitu:

-  Pneumotoraksspontan primer adalah pneumotoraks yang terjadi tanpa riwayat penyakit paru sebelumnya ataupun trauma, kecelakaan dan dapat terjadi pada individu yang sehat.

-    Pneumotoraks spontan sekunder adalah pleumotoraks yang terjadi pada penderita yang mempunyai riwayat penyakit paru  sebelumnya, misalnya PPOK, TB paru dll.

-   Pneumotoraks traumatic adalah pneumotoraks yang terjadi karena trauma di dada, kadang disertai dengan hematopneumotoraks. Perdarahan yang timbul dapat berasal dari dinding dada ataupun paru itu sendiri

-    Pneumotoraks iatrogenic adalah pneumotoraks yang terjadi saat kita melakukan tindakan diagnostik seperti biopsi transtorakal, pungsi pleura

-  Pneumonia katamenial (catamenial / monthly pneumothorax) adalah pneumotoraks yang terjadi berhubungan dengan siklus menstruasi.

Menurut jenis kebocorannya, pneumotoraks dapat dibagi menjadi pneumotoraks tertutup, pneumotoraks terbuka dan pneumotoraks ventil.

PATOGENESIS

Tekanan dalam rongga pleura selalu negatif selama proses respirasi berlangsung. Tekanan negatif tersebut disebabkan karena pengembangan dada. Jaringan paru mempunyai kecenderungan untuk menjadi kolaps karena sifat yang elastik (elastic recoil). Bila ada kebocoran antara alveoli dengan rongga pleura, udara akan berpindah dari rongga pleura sampai tekanan kedua ruang tersebut sama atau sampai kebocoran tertutup sehingga paru akan menguncup karena sifat paru yang elastik. Hal yang sama akan terjadi bila terjadi hubungan antara dinding dada dengan rongga pleura. Meskipun mekanisme terjadinya pneumotoraks belum jelas, percobaan menunjukkan distensi berlebih paru normal akan menyebabkan rupture alveoli subpleural. Udara akan merembes sepanjang lapisan bronkoalveolar ke arah mediastinum sehingga akan terjadi emfisema subkutan atau pneumotoraks.

Suatu penelitian pada penderita pneumotoraks spontan yang dilakukan reseksi paru ditemukan bleb, bula atau keduanya. Bila bula atau bleb mengalami distensi dan pecah kedalam rongga pleura maka akan terjadi pneumotoraks. Mekanisme pembentukan bula masih diperdebatkan, salah satunya adalah degradasi benang elastin pada paru yang diinduksi oleh asap rokok diikuti sebukan neutrofil dan makrofag menyebabkan timbulnya bleb tersebut. Degradasi ini menyebabkan ketidakimbangan antara protease dan antiprotease dan sistem oksidan dalam paru. Inflamasi dalam paru akan menginduksi obstruksi saluran napas, tekanan intraalveolar akan meningkat  sehingga terjadi kebocoran udara menuju ruang interstisial paru dan ke hilus menyebabkan pneumomediastinum. Tekanan mediastinum akan meningkat dan pleura mediastinum akan rupture sehingga timbul pneumotoraks.

Perubahan fisiologis akibat pneumotoraks adalah penurunan kapasitas vital dan PaO2 dehingga terjadi hipoventilasi dan asidosis respiratorik. Yang paling berbahaya adalah pneumotoraks ventil. Pada keadaan ini tekanan di rongga pleura akan meningkat terus hingga paru akan menguncup total selanjutnya mediastinum akan terdorong ke sisi lawannya. Pendorongan mediastinum inilah yang dapat menyebabkan gangguan aliran darah karena tertekuknya pembuluh darah. Bila gangguannya hebat dapat terjadi syok sampai kematian.

KETERAMPILAN MEDIK RADIOLOGI THORAX NORMAL DAN ABDOMEN NORMAL

      THORAX NORMAL

Gambaran radiologi (imaging) untuk foto polos pemeriksaan thorax tidak jauh berbeda dengan gambaran anatomi thorax manusia normal. Manusia harus sudah mempelajari secara seksama anatomi rongga thorax berikut organ-organ dalam rongga thorax serta vaskularisasinya. Sebelum mahasiswa mengenal berbagai penyakit paru jantung dan organ yang terlibat dalam rongga thorax, sudah seharusnya mahasiswa mempelajari gambaran radiologi thorax yang normal sehingga nantinya bila menjumpai kelainan yang berhubungan dengan thorax mahasiswa dapat mengidentifikasi dengan baik.

Gb. Normal Thorax

Pada foto thorax normal, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :

1)      Posisi

2)      Simetrisasi

3)      Inspirasi

4)      Kondisi

1)      Posisi

Foto thorax sedapat mungkin dalam posisi berdiri (erect), kecuali pada pasien anak dan pada pasien dengan keadaan umum yang buruk maka foto dapat dibuat dengan posisi supine. Arah sinar proyeksi dari posisi PA (Posteroanterior) yang merupakan standar untuk foto thorax atau AP untuk melihat kondisi tulang.

Untuk membedakan posisi erect dan supine :

·         Erect : dibawah hemidiafragma sinistra terdapat gambaran udara dalam fundus gaster, yang disebut megenbalase;

·         Supine : udara dalam gaster bergerak ke bawah, sehingga karena superposisi dengan organ intra abdomen, udara ini tidak terlihat;

·         Erect : proyeksi PA;

·         Supine : proyeksi AP;

·         Erect : skapula tidak menutupi lapangan paru;

·         Supine : skapula berada dalam lapangan paru;

·         Supine : gambaran vertebra tampak jelas sampai thorakal ke 12.

2)      Simetrisasi

Foto thorax dibuat dalam kondisi simetri, yaitu melalui bidang yang melewati garis median, yang ditarik melalui titik-titik prosesus spinosus. Disebut simetris bila bidang tersebut berjarak sama antara sendi aternoclavicula kanan-kiri.

3)      Inspirasi

Foto thorax harus dibuat dalam keadaan inspirasi maksimal, karena bila tidak maka akan tampak pada foto :

·         Ukuran jantung dan mediastinum meningkat;

·         Corakan bronkovaskular meningkat.

Bila inspirasi cukup, maka akan tampak diafragma setinggi rawan costa VI didepan atau setinggi VTh X dibagian belakang.

4)      Kondisi

Yaitu faktor yang menentukan kualitas sinar X pada saat exposure. Pada kondisi kurang, foto thorax akan terlihat putih/samar, pada kondisi cukup vertebra akan tampak seluruhnya mulai dari V CI s/d VTh IV dan kondisi keras akan terlihat sampai vertebra Thorakal XII.

Setelah hal-hal tersebut dievaluasi, kemudian dilakukan pembacaan foto, supaya tidak ada yang terlewatkan bisa dilakukan dari lateral ke medial atau sebaliknya dari superior ke inferior, dsb. Yang dinilai :

a)      Corakan bronkovaskular : normalnya semakin ke lateral semakin menghilang. Bila corakan makin tampak pada daerah lateral paru, berarti corakan bronkovaskular meningkat;

b)      Parenkin paru : normalnya tidak tampak gambaran kalsifikasi atau infiltrat dilapangan paru;

c)      Keadaan hilus;

d)      Sinus costofrenikus : normalnya sinus costrofrenikus kanan kiri lancip dan tidak tertutup apapun;

e)      Diafragma : normalnya diafragma kanan-kiri licin, berbentuk konkav kearah paru;

f)       Cor : dinilai ukuran dan bentuknya. Pada dewasa normalnya berbentuk seperti sepatu dan CTR (Cardio Thorasis Ratio) kurang dari 0,5.

Faktor-faktor penting yang lain dalam membaca sebuah foto : identitas, yaitu : nama pasien, umur, tanggal dan waktu baca, marker.

Contoh pembacaan Foto Thorax normal posisi :

Foto thorax PA, errect, simetris, inspirasi dan kondisi cukup

·         Tampak kedua apex paru tenang;

·         Tampak corakan bronkovaskuler dikedua lapangan paru normal;

·         Sinus costophrenicus kanan-kiri lancip;

·         Diafragma kanan-kiri licin;

·         Cor : CTR kurang dari 0,56.

PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:    TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan   : 2 RHZE / 4 RH                                                               atau                                                                            : 2 RHZE/ 6HE                                                    atau                                                                                                                                       2 RHZE / 4R3H3  Ringkasan paduan obat Kategori Kasus Paduan obat yang diajurkan Keterangan I - TB paru BTA +,   BTA - , lesi luas        2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE *2RHZE / 4R3H3 II - Kambuh - Gagal pengobatan -RHZES / 1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE -3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin II - TB paru putus berobat Sesuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini (lihat uraiannya) atau *2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3 III -TB paru BTA neg. lesi minimal 2 RHZE / 4 RH atau 6 RHE atau *2RHZE /4 R3H3 IV - Kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18 bulan) IV - MDR TB Sesuai uji resistensi + OAT   lini 2 atau H seumur hidup Catatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB EFEK SAMPING OAT Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. 1. Isoniazid (INH) Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada tabel 4), bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. 2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simptomatis ialah : -   Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang -   Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare -   Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : -   Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus -   Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang -   Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir. 3. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. 4. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr Streptomisin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.